Как остановить приступ мигрени: обезболивающие, триптаны и почему препараты помогают не всегда
Мигрень может быть очень разной. У одного пациента боль нарастает постепенно и хорошо отвечает на обычное обезболивающее. У другого за час развивается тяжёлый приступ с тошнотой, светобоязнью и невозможностью работать. У третьего лекарство помогает — но через несколько часов боль возвращается.
Поэтому современное лечение приступа мигрени — это не поиск одной «самой сильной таблетки». Это индивидуально подобранная стратегия, которая учитывает скорость развития приступа, его тяжесть, тошноту и рвоту, сопутствующие заболевания и то, как человек отвечал на предыдущие препараты.
📍 Что мы считаем успешным лечением?Хорошим результатом считается ситуация, когда в течение примерно двух часов человек возвращается к нормальному самочувствию: боль исчезает или становится минимальной, значительно уменьшаются сопутствующие симптомы, а эффект сохраняется в течение следующих суток без существенного возврата головной боли.
Именно такой подход предлагают European Headache Federation и International Headache Society.
И здесь возникает важный вопрос: если после лекарства вы всё равно вынуждены несколько часов лежать в тёмной комнате — действительно ли приступ лечится хорошо? Возможно, схему можно улучшить.
⏳ Первое правило — времяПри мигрени стратегия «потерплю, вдруг само пройдёт» обычно работает против нас.
Современные рекомендации советуют лечить приступ в начале головной боли, пока она ещё лёгкая, а не ждать максимальной интенсивности. По мере развития приступа меняется работа тригеминоваскулярной системы, усиливается передача болевых сигналов, может развиваться сенситизация, а у некоторых пациентов замедляется работа желудочно-кишечного тракта. Это может снизить эффективность поздно принятого препарата.
При мигрени с аурой ситуация немного другая.
Триптаны не лечат саму ауру, а исследования их приёма непосредственно во время ауры дали противоречивые результаты. Поэтому современная рекомендация — принимать препарат с началом головной боли, даже если аура в этот момент ещё продолжается.
Принимать обезболивающее только потому, что появились продромальные симптомы — например, зевота, изменение настроения, усталость или тяга к определённой еде, — обычно не стоит. Продром ещё не означает, что обязательно разовьётся головная боль, а лишние дни использования препаратов увеличивают общую лекарственную нагрузку.
🤢 ТошнотаМигрень влияет и на работу желудочно-кишечного тракта.
Во время приступа у части пациентов замедляется работа желудка, а выраженная тошнота и особенно рвота дополнительно делают приём таблеток ненадёжным.
Поэтому иногда проблема заключается вовсе не в том, что препарат «слабый», — он просто плохо и слишком поздно всасывается.
При выраженной тошноте или рвоте к лечению добавляется противорвотный препарат. Такая комбинация помогает контролировать тошноту, а в некоторых случаях может улучшить всасывание и эффективность основной терапии.
Если рвота возникает рано, можно выбрать непероральную форму лечения — например, назальный спрей или подкожную форму.
💊 С чего начинать лечение приступа?При лёгких и умеренных приступах эффективными могут быть обычные анальгетики и НПВП: ибупрофен, напроксен, парацетамол и другие.
Но если приступы изначально тяжёлые и обычные обезболивающие уже неоднократно оказывались недостаточно эффективными, не обязательно каждый раз начинать лечение с них. Мигрень-специфический препарат — триптан — может использоваться сразу.
Триптаны: не просто «сильные обезболивающие»Они были разработаны специально для лечения мигрени.
Триптаны действуют преимущественно на серотониновые 5-HT1B/1D-рецепторы и уменьшают активность тригеминоваскулярной системы, в том числе опосредованно снижая высвобождение CGRP и других нейропептидов, участвующих в передаче мигренозной боли.
Поэтому триптан — это не просто более мощная версия обычного обезболивающего. Он вмешивается в механизмы мигренозного приступа.
«Я принял триптан, но он не помог». Что дальше?Это одна из самых интересных частей лечения мигрени, потому что фраза «препарат не помог» может означать совершенно разные ситуации.
Представим, что человек вовремя, в начале головной боли, принял назначенный ему триптан.
Дальше возможны несколько сценариев.
✅ Сценарий 1. Препарат сработал хорошо
Боль исчезла или стала минимальной, сопутствующие симптомы значительно уменьшились, человек смог вернуться к обычной жизни, а эффект сохранился.
В таком случае всё просто: препарат подходит, и искать ему замену только потому, что существует что-то «новее» или «сильнее», нет необходимости.
🫤 Сценарий 2. Стало лучше, но недостаточно
Например, боль была на 8/10, а после приёма уменьшилась до 4/10. Человек чувствует эффект лекарства, однако всё равно вынужден отменить планы или лечь в тёмной комнате.
Это частичный ответ, и он принципиально отличается от полного отсутствия эффекта.
В такой ситуации можно оптимизировать уже работающий препарат.
☝🏽 Один из вариантов — увеличить дозу при следующем приступе, если для конкретного триптана предусмотрена более высокая доза и она безопасна для пациента.
☝🏽 Другой вариант — сочетание триптана с НПВП. Особенно хорошо изучена комбинация суматриптана с напроксеном, однако могут использоваться и другие сочетания.
Получается принцип: если препарат работает, но не до конца, его не обязательно сразу менять — иногда эффективнее сначала оптимизировать уже работающую схему.
⛔️ Сценарий 3. Эффекта нет
Триптан был принят правильно, но головная боль не уменьшилась.
Здесь простое увеличение дозы уже выглядит менее перспективной стратегией, чем при частичном ответе. Исследования показывают, что увеличение дозы триптана в среднем даёт довольно умеренный дополнительный выигрыш, одновременно потенциально увеличивая вероятность нежелательных эффектов.
Поэтому принцип «не помогло — значит, нужно просто принять побольше» для мигрени не работает.
При повторяющемся полном отсутствии эффекта врач скорее будет думать о смене триптана или выборе другой лекарственной формы.
❓ Но можно ли признать триптан неэффективным после одного приступа?Мигренозные приступы даже у одного человека отличаются друг от друга: один может быть относительно лёгким, другой — очень тяжёлым, один начинается постепенно, другой быстро достигает высокой интенсивности.
Поэтому эффективность препарата желательно оценивать не по одной случайной попытке.
International Headache Society предлагает оценивать эффективность триптана в нескольких приступах: если при правильном применении препарат оказывается недостаточно эффективным в 2 из 3 приступов, стоит рассмотреть другой триптан.
Практически это можно представить так: если триптан не помог в первом приступе и снова не помог во втором, при условии что оба раза он использовался правильно, продолжать проверять тот же препарат нет смысла — обсуждается другой вариант.
Если же в первом приступе препарат помог, а во втором нет, имеет смысл посмотреть, что произойдёт в третьем.
И прежде чем поставить на конкретном триптане крест, проверяем несколько вопросов:
Когда он был принят?
Нужно — в начале головной боли.
Был ли хотя бы частичный эффект?
Если да, иногда можно оптимизировать лечение.
Лекарственная форма?
Таблетка может быть не лучшим вариантом при очень быстром развитии приступа, тошноте и рвоте.
Была ли использована адекватная доза?
Недостаточная доза может быть одной из причин слабого эффекта.
Один триптан не помог — значит, весь класс препаратов не работает?Суматриптан, ризатриптан, золмитриптан, элетриптан, наратриптан, фроватриптан и алмотриптан относятся к одному классу, но не являются одинаковыми препаратами.
Они отличаются скоростью наступления эффекта, продолжительностью действия, фармакокинетикой, лекарственными формами и переносимостью.
Поэтому отсутствие эффекта от суматриптана совершенно не означает, что человек не ответит, например, на ризатриптан.
Более того, выбор можно подстраивать под характер приступа.
Если мигрень развивается очень быстро, особенно важны скорость действия и лекарственная форма. Если препарат хорошо купирует боль, но она регулярно возвращается, может быть интереснее вариант с более продолжительным действием или сочетание с НПВП.
European Headache Federation использует специальные понятия для описания недостаточного ответа на несколько препаратов:
triptan-resistant — недостаточный ответ как минимум на два разных триптана;
triptan-refractory — недостаточный ответ как минимум на три разных триптана, включая подкожную форму, если она доступна.
Если препарат сначала помог, а через несколько часов боль вернулась?Это ещё один отдельный сценарий, и его не стоит смешивать с понятием «препарат не работает».
Если головная боль исчезла или значительно уменьшилась, а затем вернулась, значит, первоначальный ответ был. Проблема здесь в устойчивости эффекта.
Тогда стоит рассматривать препарат с более продолжительным действием или комбинацию триптана с НПВП.
Лучший триптан — не обязательно самый быстрый или самый мощный. А тот, который наиболее предсказуемо контролирует конкретные приступы конкретного человека.
🥲 Если триптан помогает, но плохо переносится?Недостаточная эффективность — не единственная причина менять лечение. Бывает, что триптан хорошо останавливает мигрень, но вызывает неприятные побочные эффекты.
На фоне приёма могут возникать головокружение, сонливость, слабость, приливы жара, покалывание, чувство тяжести или давления в области шеи, горла или грудной клетки. Иногда эти ощущения называют triptan sensations.
Большинство таких реакций кратковременны и не опасны.
В частности, характерное чувство давления или стеснения в груди после триптана в большинстве случаев не связано с ишемией миокарда. Однако впервые возникшую выраженную боль в груди, особенно с одышкой, холодным потом, резкой слабостью или другими необычными симптомами, нельзя автоматически считать побочным эффектом препарата — она требует медицинской оценки.
Важно: плохая переносимость одного триптана не означает непереносимость всего класса.
Разные триптаны отличаются не только скоростью и продолжительностью действия, но и переносимостью. Поэтому если препарат эффективен, но побочные эффекты мешают его использовать, можно подобрать другой триптан.
А при выраженной непереносимости нескольких препаратов уже рассматривать другой класс лечения — например, гепанты или дитаны, если они доступны.
🙅♀️ Когда триптаны противопоказаны?Непереносимость и противопоказание — не одно и то же.
Триптаны воздействуют на серотониновые 5-HT1B/1D-рецепторы и обладают сосудосуживающим действием. Поэтому их не используют при некоторых сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваниях — в частности, при ишемической болезни сердца, перенесённом инфаркте миокарда, инсульте или ТИА, заболеваниях периферических артерий и неконтролируемой артериальной гипертензии.
При этом важно отличать неконтролируемую артериальную гипертензию от временного повышения давления во время мигрени.
Боль, тошнота и тревога сами способны повышать артериальное давление, поэтому повышенная цифра во время приступа сама по себе ещё не означает, что ранее назначенный триптан противопоказан.
Возраст не является автоматическим противопоказанием: у пациентов старше 65 лет триптаны могут рассматриваться при отсутствии значимой сердечно-сосудистой и цереброваскулярной патологии после индивидуальной оценки рисков.
Если же триптаны действительно противопоказаны, выбор не заканчивается обычными обезболивающими. В странах, где они доступны, альтернативой могут быть гепанты или ласмидитан, поскольку они не обладают прямым сосудосуживающим действием.
🫰 Можно ли принимать триптаны вместе с антидепрессантами?Это очень распространённый страх.
В 2006 году FDA предупредило о потенциальном риске серотонинового синдрома при сочетании триптанов с СИОЗС и СИОЗСН. Предупреждение основывалось на теоретической возможности такого взаимодействия и сообщениях об отдельных клинических случаях, а последующий анализ поставил под сомнение убедительность этих данных.
В 2010 году American Headache Society пришло к выводу, что имеющихся доказательств недостаточно, чтобы ограничивать совместное применение триптанов и СИОЗС/СИОЗСН.
Позже это подтвердили и крупные наблюдательные данные: исследование почти 48 000 пациентов показало, что серотониновый синдром при таком сочетании встречается крайне редко.
Поэтому сегодня сам по себе приём СИОЗС или СИОЗСН не является основанием отказываться от лечения приступа мигрени триптаном.
С ингибиторами МАО ситуация отличается: для некоторых триптанов существуют клинически значимые лекарственные взаимодействия, поэтому здесь необходимо учитывать конкретные препараты.
Ещё один миф: триптаны нельзя принимать с гормональными контрацептивамиСамо по себе использование комбинированных оральных контрацептивов не является противопоказанием к триптанам.
Это два отдельных вопроса.
При выборе гормональной контрацепции действительно имеет значение наличие мигрени с аурой: комбинированные эстрогенсодержащие контрацептивы при мигрени с аурой, как правило, не рекомендуются из-за повышения риска ишемического инсульта.
Но это не связано с тем, что контрацептив якобы «несовместим» с триптаном.
⚡️ Сколько триптанов можно принять за один приступ?Это зависит от конкретного триптана и его лекарственной формы: для каждого препарата существуют свои интервалы между приёмами и максимальная суточная доза.
Для многих триптанов повторный приём возможен, если первая доза помогла, но через некоторое время головная боль вернулась. То есть первоначальный эффект был, но оказался недостаточно устойчивым.
Если же правильно принятый триптан совсем не подействовал — условно боль была 8/10 и осталась 8/10 — просто принимать одну дозу за другой обычно не лучшая стратегия.
В такой ситуации важнее разобраться, почему препарат не сработал, и пересмотреть схему лечения.
Также не следует самостоятельно принимать два разных триптана в течение одних суток.
🗓️ А сколько дней в месяц?Здесь речь идёт о риске лекарственно-индуцированной головной боли.
Важно считать не количество таблеток, а количество дней, в которые использовался триптан.
Например, если в понедельник человек принял одну дозу триптана, а затем, из-за возврата боли, ещё одну — это один день использования триптана.
International Headache Society рекомендует для профилактики лекарственно-индуцированной головной боли использовать триптаны не более 2 дней в неделю и менее 8 дней в месяц. Это более осторожный профилактический ориентир, чем порог избыточного использования триптанов.
Встречается и цифра 10 дней в месяц — это другой порог.
Согласно диагностическим критериям, использование триптанов 10 и более дней в месяц на протяжении более трёх месяцев считается избыточным. Если при этом головная боль возникает 15 и более дней в месяц, врач рассматривает диагноз лекарственно-индуцированной головной боли.
Поэтому удобнее запомнить так:
менее 8 дней в месяц — профилактический ориентир, которого желательно придерживаться;
10 и более дней в месяц — порог избыточного использования триптанов, при котором возрастает риск лекарственно-индуцированной головной боли.
Сколько можно принимать НПВП и парацетамол?Для НПВП и парацетамола профилактический ориентир несколько отличается: стараться использовать их не чаще 2–3 дней в неделю и менее 10 дней в месяц.
Порог избыточного использования для НПВП и парацетамола выше — 15 и более дней в месяц на протяжении более 3 месяцев.
Но это не «разрешённый максимум»: столь частая потребность в обезболивающих уже требует пересмотра лечения мигрени.
Если обезболивающие регулярно нужны чаще, это повод не увеличивать их количество, а обсудить профилактическое лечение мигрени.
Цель лечения — не просто сделать приступ терпимее, а подобрать терапию, которая позволяет максимально быстро и надёжно вернуться к обычной жизни.
